Stronę 1:
a) wypełnia rodzic, jeśli jesteś niepełnoletni;
b) wypełniasz sam, jeśli jesteś pełnoletni.
Stronę 2:
a) wypełniasz sam, jeśli masz conajmniej 16 lat.
b) nie wypełniasz i nie bierzesz jej ze sobą, jeśli
masz poniżej 16 lat;
Stronę 3:
a) wypełnia rodzic jeśli masz poniżej 16 lat
b) nie wypełniasz i nie bierzesz jej ze sobą, jeśli
masz powyżej 16 lat.
Uwaga techniczna:
Bardzo prosimy o spinanie zgód, albo wydruk
dwustronny właściwych stron. 
Ułatwi nam to segregację. 